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의뢰기관 연락처 - -
수 신 처 진천군정신건강복지센터 연 락 처 ☎ 536-8387/ Fax) 536-8388
의뢰경로 ()
작성일 2019-09-20
성명 보호자명(관계)
생년월일 성별
주소
  •  
전화번호
  1. 자택 - -
  2. 사무실 - -
  3. 핸드폰 - -
의료보장형태
  1. ()
추정진단 위험도
응급 응급일 경우 필수 체크
자살의도를 표현하고 있는가? (예: 자살생각이 있다.)
구체적인 자살계획이 있는가? (예: 언제, 어디서, 어떻게 자살하겠다.)
구체적인 자살도구가 있는가? (예: 자살시도를 위한 도구준비 여부)
유서를 작성해 놓았는가?
112, 119 도움요청이 필요한 상황인가?
(예: 자살시도 직전의 상황 및 자살시도 후유증으로 인하여 의료적인 개입이 필요할 경우, 자·타해의 위험으로 인한 정신과 입원치료가 필요한 경우))
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  1. (기관명)
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